免疫疾患の解説一覧

強直性脊椎炎 Ankylosing Spondylitis (AS)

概念

男女比2:1で男性に多い、好発年齢は20歳代。HLA-B27陽性、リウマトイド因子陰性の体軸系(仙腸関節、脊椎)関節炎。血沈亢進、CRP上昇を認める。関節の破壊より脊椎の強直が主な症状。臀部痛、頑固な腰痛、背部痛など不定愁訴的な症状が多く診断まで数年を要している例が多い。症状は朝に強く軽度の運動で軽快することが特徴である。若い男性にこうした痛みが続く場合、炎症反応(血沈、CRP)の上昇がないか検査する。仙腸関節と脊椎のX線撮影、場合によってはMRI撮影、HLAタイピングを行い診断する。HLA-B27が90%で陽性。最近は相同性の高いHLA-B39陽性例の報告が増えている。

靭帯、腱、関節包が骨に付着する部分の炎症(付着部炎enthesitis)から始まり後に瘢痕石灰化によって強直していく。進行した強直性脊椎炎は仙腸関節の癒合から脊椎の強直などを特徴とするが、レントゲン上の特徴が現れるには期間がかかるため、慢性の腰痛があり脊椎関節炎を示唆するがASの分類基準をみたさない疾患として非レントゲン性体軸性脊椎関節炎が提唱されている。大転子の腱の付着部炎によって股関節炎を生じることがある。

日本人発生頻度0.4-0.05%。IL-23による炎症誘導と骨芽細胞分化誘導が骨化を伴う炎症に関与すると考えられている。

症状と検査

体軸系関節炎では仙腸関節が最も早期に炎症性変化をおこしほぼ必発。初期にはアキレス腱などの付着部炎を生じる。進行に伴い、腰椎前弯が喪失し前屈姿勢となる。発症後期間が経過すると典型的X線像Bamboo spine (椎体の前縦靭帯と後縦靭帯の骨化により脊柱が竹状に見える)がみられ脊椎病変は緩徐に上行性に強直していく。これらにより腰椎の運動制限(前、後、側屈の全方向)が生じる。進行に伴い、腰椎前弯が喪失するとともに背中が丸くなり、特徴的な前屈円背姿勢となる。肋骨脊椎関節および肋骨横突起関節に病変およぶと胸郭拡張性が低下する。早期病変をとらえるにはMRIが有用である。

次に股関節炎、膝関節炎、肩関節炎など大関節が侵されやすい。手指小関節はまれ(関節リウマチではPIP、MP、手関節などの小関節炎が特徴)。進行すると骨粗鬆症や脊椎骨折を伴うこともある。

関節外病変として前部ぶどう膜炎(虹彩炎)、上行大動脈炎、大動脈弁閉鎖不全、肺線維症、アミロイドーシスを合併することがある。前部ぶどう膜炎や大動脈閉鎖不全症などは毛様体や大動脈弁の付着部炎とも考えられている。

X線像では仙腸関節の軟骨下骨の骨萎縮による関節隙不鮮明化と周囲の骨硬化像。靱帯骨棘形成(syndesmophyte)が連続するとBamboo spine(竹状脊柱)様のX線像となる。他に脊椎の骨粗鬆症、椎体の方形化などもみられる。

診断

強直性脊椎炎の疫学的診断基準(改訂NewYork基準 1984年)
<臨床症状>
1 3ヶ月以上続く腰痛。安静では不変だが、運動すると改善する。
2 二前額面および矢状面状の腰椎運動制限
3 胸郭運動制限。
<仙腸関節のX線像>
grade 0: 正常
grade 1: 疑わしい変化
grade 2: 軽度の変化:小さな限局性の侵食像や硬化像
grade 3: 侵食像や硬化像の拡大:関節隙の幅の変化
grade 4: 著しい変化:強直
<definite>
1 両側仙腸関節 grade: 2-4+臨床症状1,2,3のうち1項目以上
2 片側仙腸関節 grade: 3-4+臨床症状1,2,3のうち1項目以上
疾患活動性の指標 BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis-Disease Activity Index)
疲労感(なし0点~非常に強い10点)
頚、背中、臀部痛(0~10点)
上記以外の関節痛(0~10点)
圧痛(どの部位でも) (0~10点)
朝のこわばりの程度(0~10点)
朝のこわばり時間(0hr=0、0.5hr=2.5、1hr=5、1.5hr=7.5、2hr =10)

[①+②+③+④+(⑤+⑥)/2]x0.2 (max10点)

疾患活動性の指標 BASMI (The Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)
踵と背中を壁に付けて起立し頭を壁に近づけた時の耳珠から壁までの距離(0点<15cm 1点=15~30cm 2点>30cm)
上腸骨棘から始まる10cmの距離が腰椎前屈によって増加した長さ(0点>4cm 1点=2~4cm 2点<2cm)
頭部を右あるいは左に回したときの旋回角度(0点>70° 1点=20~70° 2点<20°)
起立時から腰椎側屈したとき指先の下がった距離(0点>10cm 1点=5~10cm 2点<5cm)
下肢の開脚具合を内顆間距離で測定(0点>100cm 1点=70~100cm 2点<70cm)

①+②+③+④+⑤ (max10点)

身体機能障害の指標 BASFI (The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
自分で靴下やタイツがはける(容易0~不可能10点)
床から物を拾うために腰から前屈する(容易0~不可能10点)
高い棚に手を伸ばす
肘掛けのないイスから立ち上がる
仰向けに寝た状態から立ち上がる
10分間支え無しに立つ
12-15段の階段を手すりなしに交互足で登る
体を回さずに自分の肩を見る
身体負荷の高い運動(体操、庭いじり、スポーツなど)をする
自宅または仕事で丸一日の活動する

(①~⑩) x 0.1 (max 10点)

治療

2016年改訂体軸性脊椎関節炎に対するASAS-EULAR管理推奨

強直性脊椎炎への治療推奨と体軸性脊椎関節炎へのTNF阻害剤の使用の推奨を、体軸性脊椎関節炎全般に応用できるよう改訂統合された。

<重要原則>
A 体軸性脊椎関節炎は多彩な症状を伴う潜在的に重篤な疾患であり、リウマチ医によって管理された集学的管理が必要である。
B 体軸性脊椎関節炎の治療の第一の目標は、症状と炎症の制御、構造的破壊進行の予防、機能および社会参加の保持や正常化を通じて、健康に関するQOLを最大化することである。
C 体軸性脊椎関節炎患者の最適な管理には投薬以外の治療と投薬の組み合わせが必要である。
D 体軸性脊椎関節炎患者の治療は最良の治療を目指すべきであり、患者とリウマチ医の共有意思に基づかなければならない。
E 体軸性脊椎関節炎は高度な個人的、医療、社会的費用負担が生じるため、リウマチ医による管理のなかではこれら全てが考慮されるべきだ。
<推奨>
1 体軸性脊椎関節炎患者の治療は、現在の徴候と症状(体軸性、末梢性、関節外症状)、併存疾患および心理社会的因子を含む患者の事情によって個別化すべきである。(D)
2 体軸性脊椎関節炎患者の病気のモニタリングには、すべて適切な手段であり臨床的評価に関連した、患者からの報告結果、臨床所見、検査および画像を含むべきである。 モニタリングの頻度は、症状、重症度、治療に応じて個々に決めるべきだ。(D)
3 治療はあらかじめ定められた治療目標に従って行なわれるべきだ。(D)
4 患者は体軸性脊椎関節炎について教育され(B)、定期的運動(B)と禁煙(D)を指導されるべきだ。理学療法(A)は考慮されるべきだ。
5 疼痛やこわばりがつらい場合は、リスクと利益を考慮して最大用量まで第一選択薬としてNSAIDを使うべきである。 NSAIDsによく反応し、症状がある場合には連日使用が良い。(A)
6 アセトアミノフェンやオピオイド(類似)薬などの鎮痛薬は、以前の治療が無効、禁忌、あるいは忍容性が低くなった後の残存する痛みについて考慮され得る。(D)
7 筋骨格系の炎症局所へのステロイド注射(B)は考慮されてよい。体軸性疾患の患者は全身性ステロイドの長期投与は受けるべきでない(D)。
8 純粋な体軸性疾患を有する患者は、通常はcsDMARDで治療してはならない。 スルファサラジンは、末梢性関節炎の患者において考慮してよい。(A)
9 従来の治療法にもかかわらず、持続的に高疾患活動性の患者には、bDMARDを考慮するべきだ。実際にはTNF阻害剤から始める。(A)
10 TNF阻害剤が無効の場合、他のTNF阻害剤(B)やIL-17阻害剤(A)への変更を考慮すべきだ。
11 寛解が持続する場合はbDMARDの漸減を考慮できる。(B)
12 構造的破壊の証拠があり難治性疼痛や機能障害を有する場合は年齢とは無関係に股関節形成術を考慮するべきだ。専門施設での脊椎矯正骨切除術は重度の変形で障害を有する患者で考慮してよい。(C)
13 疾患の経過中に著しい変化が生じた場合、脊椎骨折などの炎症以外の原因を考慮し、画像を含む適切な評価をするべきである。(D)
強直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis ; AS)と非レントゲン性体軸性脊椎関節炎(nonradiographic axial spondyloarthritis ; nonradiographic axial SpA)に対する2015年ACR治療推奨のまとめ。
1 活動性あるASに対してNSAIDsによる治療を強く推奨する。NSAIDsは必要時ではなく継続的な使用を条件付き(重症度、疾患持続性や合併症などに応じて)で推奨する。特定のNSAIDsを推奨するものではない。
2 NSAIDs使用にも関わらず活動性あるASに対して、TNF阻害剤による治療を強く推奨する。TNF阻害剤が禁忌である場合は非TNF製剤よりDMARDs(スルファサラジン)を使用し、最初のTNF阻害剤にも係らず活動性ある場合は他のTNF阻害剤に変更する。
3 炎症性腸疾患や再発性虹彩炎の併発を除いて、望ましい選択として特定のTNF阻害剤を推奨するものではない(本邦ではインフリキシマブとアダリムマブに保険適応がある)。
4 炎症性腸疾患を併発するASに対してはエタネルセプトより抗TNF抗体製剤を強く推奨する。
5 活動性のあるASに対して、長期使用の証拠が少なすぎるため全身性ステロイドの使用には強く反対する。ステロイドは限られた状況下では短期的に限って使用が認められる。限局的な仙腸関節炎に対してステロイドの局所投与も考慮される。
6 活動性のあるASに対して、身体機能が改善されるため理学療法を強く推奨する。受動的理学療法(マッサージ、超音波、温熱)より、能動的理学療法(管理下での運動)が推奨される。受動的理学療法は補助的な役割とされる。
7 進行した股関節炎を合併するASに対して、人工股関節置換術を強く推奨する。
8 再発性虹彩炎を伴うASに対して、虹彩炎の再発を減らすためエタネルセプトよりインフリキシマブやアダリムマブの使用を条件付きで推奨する。
9 NSAIDsによる治療にも関わらず活動性のある非レントゲン性体軸性脊椎関節炎に対して、TNF阻害剤を条件付きで推奨する。
10 臨床上安定したASに対して、必要時にNSAIDs屯用を条件付き(男性、喫煙、CRP高値、靭帯骨棘などの進行リスクのない場合)で推奨する。また、TNF阻害剤とNSAIDsで安定したASに対しては両者継続よりTNF阻害剤のみの継続を、TNF阻害剤と遅効性抗リウマチ薬で安定したASに対して、両者継続よりTNF阻害剤のみの継続を条件付きで推奨する。
2017/Oct