免疫疾患の解説一覧

巨細胞性動脈炎 Giant cell arteritis (GCA) (旧名 側頭動脈炎 Temporal arteritis)

概要

2011年のChapel Hill会議で、大血管炎に分類されるものには高安動脈炎と巨細胞性動脈炎がある。高安動脈炎は日本では毎年40-200人の発症がある。欧州では50歳以上では大人の原発性全身性血管炎では巨細胞性動脈炎は最も多く見られ、毎年100万人あたり32-290人の発症がある。日本では高安動脈炎が多く、巨細胞性動脈炎は欧州ほど多くはない。頭蓋内動脈の炎症が特徴的で、側頭動脈に炎症を認めることが多く、以前は側頭動脈炎と呼ばれていた。しかし、実際は側頭動脈以外の動脈にも炎症がみられることより、側頭動脈炎の呼称は消えて巨細胞性動脈炎という病名になった。本疾患では頭蓋内動脈以外の大血管にも炎症が見られることがあり、高安動脈炎との異同が論じられている。

欧米では巨細胞性動脈炎の病変部位は高安動脈炎と殆ど変わりがないという報告もあるが、本邦での若年女性に多く見られる高安動脈炎では側頭動脈炎を認めることは稀である。これは高安動脈炎と巨細胞性動脈炎が異なる疾患なのか、人種差によって病変部位が異なるのか、発症年齢によって病変部位が異なるのか議論があるところである。

症状

全身症状として炎症に伴う発熱、倦怠感、易疲労感など、局所症状として頭蓋内動脈の狭窄による眼症状(複視、視力障害、失明)、咬筋跛行(jaw claudication)を自覚し、浅側頭動脈の圧痛、拡張を認める。リウマチ性多発筋痛症(PMR)の合併を約30%で認め、PMRの症状として、肩や腰などの四肢近位部の疼痛とこわばりを伴うことがある。

検査所見

血液検査では、CRPなどの急性期蛋白質の上昇、慢性炎症に伴う貧血など一般的な炎症所見を認める。浅側頭動脈の生検は診断に重要である。病変が非連続性に出現することがあるため2cm以上の長さで生検することが望ましい。眼症状は非可逆的に失明に至るため、場合によっては生検に先立ち治療開始を判断する。ステロイド投与後でも、治療開始後1~2週以内であれば病理所見が得られる。超音波検査で、側頭動脈血管壁の浮腫を認める。頭蓋内動脈以外にも大血管の炎症を併発していることが多く、FDG-PET、MRIで炎症血管部位の検索を行う。

臨床現場での大血管炎の画像検査に関する2017年EULAR推奨(数字は証拠レベルと同意レベル)

診断

側頭動脈の炎症を、診察や画像・組織所見で確かめることが重要である。

巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)の診断基準:ACR1990年
項目
1 発症年齢: 50歳以上
2 新たな頭痛: 初めて経験する、あるいは経験したことのない局所性頭痛
3 側頭動脈異常: 頚動脈の動脈硬化と関係のない側頭動脈に沿った圧痛あるいは脈拍減弱
4 赤沈値 50mm/hr以上
5 動脈生検の異常: 単核細胞浸潤あるいは肉芽腫性炎症が著明、通常巨細胞を伴う血管炎所見

治療

視力障害(失明も生じうる)のリスクがあるため速やかに治療を行う。眼、中枢神経、脳神経症状がない場合、PSL 0.5mg~1mg/kg/dayを、ある場合、mPSLパルスあるいはPSL 1mg/kg/日を3~4週間投与後、症状や炎症マーカーを指標にしてステロイドを減量する。減量困難例では、MTXなどの免疫抑制薬の併用が行われるが、高齢者の場合は腎機能低下などにより副作用が出やすいため注意を要する。2017年8月からステロイド抵抗性やステロイド継続困難例に対しては抗IL-6受容体抗体(162mg 皮下注/週)が適応承認された。炎症が抑制されたらステロイドを減量し感染症リスクを下げることが大切である。心疾患、脳血管の虚血性合併症の予防に、低用量アスピリンを併用することがある。

血管炎症候群の診療ガイドライン2017年改訂版が難治性血管炎に関する調査研究班によって作成され公開されており、巨細胞性動脈炎の治療に関する推奨を以下にまとめる。

治療の推奨クラス(括弧内はエビデンスレベル)
推奨クラスI
ステロイド(B)、ステロイドパルス(B)、TCZ(A)
推奨クラスIIa
MTX(A)、抗血小板剤(B)
推奨クラスIIb
CY(B)、AZA(B)、ETN(B)
推奨クラスIII
CyA(B)、IFX(B)、ADA(B)

TCZ:トシリズマブ、MTX:メトトレキサート、CY:シクロホスファミド、AZA:アザチオプリン、ETN:エタネルセプト、CyA:シクロスポリン、IFX:インフリキシマブ、ADA:アダリムマブ

治療フロー

急激な眼症状や神経症状の出現がある場合はmPSLパルス(0.5~1g/day 3日間)療法を、ない場合はPSL 0.5mg~1mg/kg/dayを2~4週間投与。治療抵抗性あるいはPSLを減量したい症例では以下のいずれかをPSLと併用する。寛解したらPSLは漸減する。

症例

症例:79歳男性。2ヶ月前から側頭部に拍動性の頭痛が出現し、約5kgの体重減少を伴った。側頭部にはY字の浅側頭動脈の索状の拡張がみられた。入院時WBC 8140/ul、Hb 10.8g/dl、CRP 6.7mg/dl、ESR 98mm/h。カラードップラーで浅側頭動脈を短軸方向に映すと、カラーで映る狭窄した血管内腔を低エコー域がリング状に囲う像(ハローサイン)を認めた(図参照)。右総頚動脈でもハローサインが認められた。また、胸腹部造影CTにて鎖骨下動脈、大動脈弓、下行大動脈、腹部大動脈の壁肥厚を認め巨細胞性動脈炎と診断した。

PSL40mgにて治療開始2日目には頭痛が消失。治療5日目までは肉眼的にはあまり改善なくエコー上の変化もなかったが、治療12日目には肉眼的に明らかに改善があり、エコーでは内腔の拡大と血流の改善を認め(図参照)、CRPは正常化した。

巨細胞性動脈炎の診断では動脈生検が標準であるが感度は39%~87%とされる。エコー検査は非侵襲的であり感度54%や75%、特異度81%や83%などの報告がある。他にMRAやPET-CTによる血管炎の描出が有効である。

参考文献

2018/May, 2018/Mar, 2017/Sep, 2014/Nov, 2013/May