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免疫疾患の解説一覧

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 Eosinophilic Granulomatosis with Polyangitis (EGPA)
（旧名　Churg-Strauss症候群、アレルギー性肉芽腫性血管炎）

概要

1951年に、Jacob ChurgとLotte Straussによって提唱された疾患で、気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先行し、好酸球増多を伴った壊死性肉芽腫性血管炎である。2012年、Chapel Hill会議では、主に小血管に病変がある疾患として好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis: EGPA）の名称が提案された。従来は、臨床所見と組織所見があればアレルギー性肉芽腫性血管炎（Allergic Granulomatous Angitis：AGA）と呼び、臨床所見のみであればChurg-Strauss症候群（CSS）と呼んでいた。

症状

気管支喘息やアレルギー性鼻炎が先行する。その後、発熱などの全身症状とともに、多発性単神経炎により下肢あるいは上肢の知覚障害（主にしびれ）や運動障害を生じる（これらはしばしば治療後も残る）。血管炎により、中枢神経障害（脳梗塞症状）、消化管穿孔、心血管系障害、肺胞出血などを起こすと重症化することがある。鼻茸がよく見られる。好酸球浸潤を伴う肺、心筋、消化管などの血管外炎症もしばしば見られる。

独での研究では、本症の150例の症状および徴候の頻度は、以下のように報告されている。

検査所見

血液検査では、炎症所見(CRP上昇、血沈亢進)、好酸球増加、血清IgE高値、MPO-ANC上昇がみられる。MPO-ANCAは、本症の40-70%程度で陽性となる。肺病変を伴う場合の肺胞洗浄液に好酸球増加が見られることがある。組織検査では、肺病変、神経病変、皮膚病変などの病変部位に、好酸球浸潤や肉芽腫の形成をみとめる。

診断

AGA(CSS)の診断基準：厚生労働省

• * 確実(definite)：主要臨床所見の3項目+主要組織所見の1項目、主要臨床所見の3項目+臨床経過の特徴
• * 疑い(probable)：主要臨床所見の1項目+主要組織所見の1項目、主要臨床所見のみで臨床経過の特徴をみたさない
• * 参考となる所見：白血球増加(1万/ul)、血小板増加(40万/ul)、血清IgE増加(600 IU/mL以上)、MPO-ANCA陽性、リウマトイド因子陽性、胸部X線所見(肺浸潤影)

classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis): ACR1990年

4項目以上で分類する

• * The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Masi AT et al. Arthritis Rheum 33(8):1094-100,1990

治療

予後を予測するFive Factor Scoreや重症病態の有無に応じてステロイドあるいはシクロホスファミドなどの免疫抑制剤の追加を考慮する。疾患活動性にBVAS(Birmingham Vasculitis Activity Score)、重症度判定にEUVAS(European Vasculitis Study)が用いられることがある。疾患活動性が高い場合や重症病態がある場合は主に高用量ステロイド＋シクロホスファミドパルスによる寛解導入の後、少量ステロイド＋アザチオプリンなどによる維持療法を行うことが多い。シクロホスファミド投与量は年齢、腎機能、白血球数、好中球数に応じて適宜減量する。ステロイドによる適切な治療を行っても効果不十分な場合には抗IL-5抗体メポリズマブ（300mgを４週間毎皮下注）を上乗せして投与できる。治療抵抗性の神経障害が残る場合は高用量ガンマグロブリン点滴療法（献血ベニロン400mg/kgを5日間点滴）が保険適応ではある。疾患活動性が落ち着いた後も末梢神経障害は長期に残存することが多い。

EGPA Consensus Task Forceによる診療の推奨

EGPAは中小サイズの血管を侵す壊死性血管炎であるが、先行する気管支喘息や血中や組織での好酸球増多を伴う点で他のANCA関連血管炎（MPA、GPA）と異なる。また、MPAやGPAと異なり比較臨床試験で証明された治療に乏しい。そこで、EU5カ国とUSAのEGPA consensus task force expertsらにより22の推奨が提案されている。

• * Groh M et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) (EGPA) Consensus Task Force recommendations for evaluation and management. Eur J Intern Med. 26(7):545-53. 2015

2009 FFSのうち一つ以上がある場合は予後が悪く、さらに加えて、FFSに含まれないが重症肺胞出血、重症眼症、劇症多発性単神経炎などでは、ステロイドとともにシクロホスファミドを含む免疫抑制剤の併用を使用するべきである。ただし比較臨床試験による証拠はない。シクロホスファミドパルスは最初の3回は2週間毎に15mg/kgまたは0.6g/m2で、次の４回は3週間毎に15mg/kgまたは0.7g/m2で行うが、年齢（65歳以上）、腎機能、白血球数によっては減量して行う。

EGPA Consensus Task Forceによる推奨　

（末尾は証拠レベルA: high、B: moderate、C: low、D: very low、NA: not applicable）

1. EGPAは、中小血管炎診療の専門施設と共同で、または専門施設で管理されるべきである。 NA
2. トキソカラ症（犬猫の回虫が糞から感染する）およびHIVに対する血清学的検査、アスペルギルス属に対する特異的IgEとIgG測定、喀痰や気管支肺胞洗浄液でのアスペルギルス属の検索、トリプターゼやビタミンB12高値（腫瘍性好酸球増多症を疑う）、末梢血塗抹（形成異常の好酸球または芽球の検索）および胸部CTが最小の初期鑑別検査である。患者の臨床所見によって追加検査を選択し、好酸球増加症の原因についての広範な検索を考慮するべきだ。NA
3. EGPAが疑われる場合は生検を勧める。 NA
4. EGPAを疑う場合には（間接免疫蛍光法とELISAによる）ANCA測定を行うべきだ。NA
5. EGPAの活動性を測定するための信頼できるバイオマーカーは今のところない。NA
6. EGPAと診断されたら、肺、腎臓、心臓、消化管、末梢神経などの障害の有無の評価を推奨する。NA
7. EGPA寛解の定義：臨床的全身症状の欠如（喘息や耳鼻症状を除く）。NA
8. EGPA再発の定義：ステロイドや他の免疫抑制剤の追加、変更、増量を必要とするEGPA臨床症状（喘息や耳鼻症状を除く）の新たな出現、再発、悪化。NA
9. ステロイドはEGPAの寛解を達成するのに適している。処方量は、臓器または生命を脅かす症状のある場合は、約1mg/kg/日のプレドニゾンであるべきだ。A
10. 生命や臓器を脅かす疾患徴候（すなわち、心臓、消化管、中枢神経系、重症末梢神経障害、重症眼疾患、肺胞出血、糸球体腎炎）を呈する場合は、ステロイドと追加の免疫抑制剤（シクロホスファミドなど）を組み合わせた寛解導入療法を行うべきだ。 B
11. 寛解導入療法後に（アザチオプリンまたはMTXを用いた）維持療法を生命や臓器を脅かす疾患徴候がある患者に推奨する。C
12. ステロイド単独での治療は生命や臓器を脅かす徴候がない場合に適しているだろう。免疫抑制剤追加は3〜4ヶ月の治療後にプレドニゾン量を7.5mg/日未満に減らせない場合や再発時に考慮できる。C
13. 血漿交換は一般的にEGPAには効果的ではないが、ANCA陽性急速進行性糸球体腎炎や肺・腎症候群の選択された患者に考慮できる。D
14. リツキシマブはANCA陽性の腎病変や難治性病態を有する選択された患者に考慮することができるる。 C
15. IVIGは、ステロイド（あるいは、他の免疫抑制剤）使用中に他の治療に抵抗性または妊娠中のEGPA再燃に対して、第二選択として考えることができる。重症あるいは再発性の感染症を伴う薬物誘発性低ガンマグロブリン血症では免疫グロブリン補充療法が検討されることがある。 C
16. IFNαは、選択された患者の第二選択または第三選択薬として考えてもよい。C
17. 必要であれば、ロイコトリエン受容体拮抗薬はEGPA患者に処方することができる。B
18. 不活化ワクチン、インフルエンザおよび肺炎球菌に対する予防接種を奨励するべきだ。弱毒生ワクチンは免疫抑制薬や20mg/日以上のプレドニゾンを服用している患者には禁忌。D
19. 患者教育プログラムの実施が奨励される。D
20. 末梢神経障害や運動障害のある患者は定期的に理学療法士に紹介されるべきだ。D
21. タバコの煙と刺激物を避けるよう患者に助言するべきだ。D
22. 静脈血栓塞栓症や肺塞栓症は血栓塞栓症の管理に関する一般的なガイドラインに従って治療すべきだ。抗凝固療法が持続的または再発性の疾患活動性を有する選択された患者において長期に必要かは不明である。D

参考文献

• * Masi AT et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990 33(8):1094-100
• * Frank Moosig et al. A vasculitis centre based management strategy leads to improved outcome in eosinophilic granulomatosis and polyangiitis (Churg-Strauss,EGPA): monocentric experiences in 150 patients. Ann Rheum Dis 2012 Aug 11
• * Guillevin L et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine 1996 75(1):17-28