1888年にBruceが”老人性リウマチ性痛風”と呼ぶ高齢者の疾患を報告した。1957年にBarberが、polymyalgia rheumatica (PMR: リウマチ性多発筋痛症)と名付けた。
発症は50歳から増加し70歳代でピークであり高齢者に多い。男女比は1対2で女性に多い。肩や腰などの四肢近位部の疼痛とこわばりを訴え、炎症（血沈、CRP上昇）を伴うがCPKなどの筋酵素は上昇しない。欧米では巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）の合併が多く（PMRの20％）、共通の病因が考えられている。北欧では、年発症率 40-110人/10万人と多く、遺伝的・環境的要因が示唆されている。本邦でも稀な疾患ではない。
肩や上腕の痛みにより上肢の挙上が障害され、腰や大腿部の痛みにより起立動作の障害が生じる。関節リウマチと異なり手指の関節は炎症になりにくい。
後頭部～肩、上腕、腰～殿部、股関節部、大腿部に、”こわばりと痛み”、そして痛みのため可動域制限を生じる。「朝、肩や腰が痛くて服が着づらい」「夜中に肩や腰が痛くて目が覚める」「昼間も肩や腰がこわばって痛い」などが典型である。また、炎症にもとづく微熱、全身倦怠感、食欲不振がみられることがある。
頚部～頭部の血管の炎症を伴うと、頭痛（とくにこめかみ部分の浅側頭動脈の腫れと痛み）、視力障害、咬筋跛行（持続的に咬む動作であごが痛くなる）がみられることがあり、巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）の診断の検討が必要である。
本邦の基準、Birdの基準、Chuangらの基準、Healeyの基準などが使用される。合併しうる側頭動脈炎は、側頭動脈（こめかみの部分の動脈）の怒張、触診による圧痛、脈の減弱に注意し、ACRの診断基準を参考にする。頭蓋内動脈、大動脈弓が侵されることがある。ステロイド治療によく反応し予後は良いが、眼動脈に炎症がおきると視力障害の原因になりうる。近年、超音波検査による肩峰下滑液包炎、三角筋下滑液包炎、転子滑液包炎を検出し、診断に役立てることが提唱されている。
50歳以上、両側の肩の痛み、CRPまたは血沈上昇
| 項目 | 加点(USなし) | 加点(USあり) |
|---|---|---|
| 朝のこわばり（45分をこえる） | 2 | 2 |
| 殿部痛または動きの制限 | 1 | 1 |
| RF陰性、ACPA陰性 | 2 | 2 |
| 肩と腰以外の関節症状がない | 1 | 1 |
| USで、肩および股関節の滑液包炎 | 1 | |
| USで、両側の肩の滑液包炎 | 1 |
| 項目 | |
|---|---|
| 1. | 赤沈の亢進（40mm以上） |
| 2. | 両側大腿部筋痛 |
| 3. | 食欲減退、体重減少 |
| 4. | 発熱（37℃以上） |
| 5. | 全身倦怠感 |
| 6. | 朝のこわばり |
| 7. | 両側上腕部筋痛 |
| 項目 | ||
|---|---|---|
| 1. | 両肩の疼痛、および/またはこわばり | Shoulder pain and/or stiffness bilaterally |
| 2. | 2週間以内の急性発症 | Onset of illness of <2weeks duration |
| 3. | 赤沈の亢進（40mm/時以上） | Initial ESR >40mm/h |
| 4. | 1時以上持続する朝のこわばり | Morning stiffness duration >1h |
| 5. | 65歳以上 | Age >65 yr |
| 6. | 抑うつ症状および/または体重減少 | Depression and/or loss of weight |
| 7. | 両側上腕部筋の圧痛 | Upper arm tenderness bilaterally |
| 項目 | |
|---|---|
| 1. | 発症年齢: 50歳以上 |
| 2. | 新たな頭痛: 初めて経験する、あるいは経験したことのない局所性頭痛 |
| 3. | 側頭動脈異常: 頚動脈の動脈硬化と関係のない側頭動脈に沿った圧痛あるいは脈拍減弱 |
| 4. | 赤沈値 50mm/hr以上 |
| 5. | 動脈生検の異常: 単核細胞浸潤あるいは肉芽腫性炎症が著明、通常巨細胞を伴う血管炎所見 |
PMRに対する特異的検査法はなく臨床的に診断されるため、日常診療ではかなりの不確実性が残りことがある。ある観察研究では、PMRの暫定診断を受けた患者の約3分の1が、最終的に炎症性関節炎（35%）、非炎症性筋骨格疾患（13%）、血管炎（12%）、感染症（9%）、または癌（9%）などの別の疾患に診断されている。
鑑別
| リウマチ性筋骨格疾患 | |
|---|---|
| 変形性関節症または腱障害 | 多くの場合片側性で、緩徐発症 |
| 通常は非炎症性の痛み | |
| 急性期反応は正常内 | |
| 巨細胞性動脈炎 | 新たに発症した頭痛、顎跛行、視覚症状（一過性黒内障） |
| 顕著な全身症状 | |
| 側頭動脈生検で陽性所見 | |
| 超音波検査、MRI、CT血管造影、またはPET/CTによる画像診断で側頭動脈またはその他の大動脈の血管炎の所見 | |
| 晩発性関節リウマチ | 手足の小関節の対称性多関節炎 |
| リウマチ因子や抗CCP抗体の存在 | |
| 関節の画像検査で骨びらんが見られる | |
| RS3PE症候群 | 腱鞘炎が原因で両手、場合によっては両足に左右対称の腫脹と圧痕性浮腫が生じる稀な症候群 |
| 単独発生もあれば、傍腫瘍症候群の症状、あるいはPMRのまれな症状として発生する場合もある。 | |
| PMRとは対照的に男性が女性より高い発症率（2：1）。 | |
| リウマチ因子および抗CCP抗体は陰性 | |
| 通常はグルココルチコイド療法に迅速に反応する | |
| 基礎疾患としての癌の検査が推奨される | |
| ピロリン酸カルシウム病 | 突然の関節の腫れ（主に大関節） |
| 副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、ヘモクロマトーシス、低マグネシウム血症との関連 | |
| 画像検査で関節軟骨石灰化が認められる | |
| 滑液にピロリン酸Ca結晶 | |
| 線維筋痛症 | 広範囲にわたる痛み（びまん性筋痛を含む）が緩徐発症 |
| 50歳以上で症状が現れるのは珍しい | |
| 急性期反応は正常内 | |
| 疲労感、目覚めの悪さなどの身体症状、認知症状、過敏性腸症候群、うつ病など | |
| 多発血管炎性肉芽腫症、顕微鏡的多発血管炎、結節性多発動脈炎などの全身性血管炎など | 耳、鼻、喉、関節、腎臓、神経系、肺、皮膚、消化管、精巣など様々な部位に多様な臨床症状 |
| 顕著な全身症状、筋のこわばりを伴わない全身性筋痛 | |
| 多発血管炎性肉芽腫症または顕微鏡的多発血管炎に存在する抗好中球細胞質抗体 | |
| 生検または血管の画像検査で炎症が認められる | |
| 晩発性多発性筋炎および皮膚筋炎 | 近位筋の筋力低下（多くは痛みはなく、こわばりもない） |
| 筋肉酵素（CKやALD）の上昇 | |
| 筋電図所見、筋画像検査、筋生検での特徴的所見 | |
| 晩発性脊椎関節炎 | 炎症性腰痛 |
| 大関節の炎症性関節炎および付着部炎 | |
| HLA-B27 | |
| 画像検査で仙腸関節炎または脊椎炎が認められる | |
| 晩発性全身性エリテマトーデス | 腎臓、神経系、肺、皮膚、血液系（血球減少）など、様々な臓器に及ぶ多様な臨床症状。 |
| 手足の小関節の多関節炎 | |
| 抗核抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗dsDNA抗体、C3やC4の低下 | |
| その他の疾患および症状 | |
| 心内膜炎や結核などの慢性感染症 | 全身の筋肉痛と発熱 |
| 血液、滑液、または組織培養検査で陽性反応が出た場合 | |
| 臓器指向型画像診断（心エコー検査） | |
| 薬剤（スタチンなど）に関連する筋障害 | 筋肉痛の有無にかかわらず筋力低下 |
| 筋肉酵（CKやALD）の上昇 | |
| 筋電図所見 | |
| 抗HMGCR抗体 | |
| 甲状腺機能低下症、高コルチゾール血症、副甲状腺機能亢進症など内分泌疾患 | 全身の筋肉痛、脱力感、振戦、筋肉のけいれん |
| 甲状腺刺激ホルモン、トリヨードチロニン、チロキシン、甲状腺抗体、コルチゾール、Ca、P、または副甲状腺ホルモンのうち少なくとも1つに異常所見が認められる。 | |
| 白血病、骨髄異形成症候群、形質細胞腫、アミロイドーシスなど血液疾患 | 筋肉痛（通常はこわばりを伴わない） |
| 末梢血球数、末梢血塗抹標本または血清タンパク質電気泳動、および臓器生検における異常所見 | |
| 固形腫瘍 | びまん性の筋肉痛があり、明らかなこわばりはない。 |
| 影響を受けた臓器に関連する症状 | |
| パーキンソン病や筋萎縮性側索硬化症などの神経変性疾患 | 全身のこわばりや運動障害（びまん性筋痛の有無を問わない） |
| 急性期反応物質は正常内 | |
| 骨軟化症 | びまん性筋骨格痛 |
| Vit Dが低い | |
| 骨画像検査における特徴的所見 | |
ステロイド治療（プレドニンで10-20mg）に良好に（すみやか、かつ効果的に）反応する。しかしステロイドの中止については、平均11ヶ月で中止できたという報告もあれば、ステロイド使用率が2年後でも8割前後残る、という報告もある。治療抵抗性の場合に、関節リウマチの治療に準じて、メトトレキサートが使用されることがある。抗TNF抗体は有効とする報告と無効とする報告がある。抗IL-6受容体抗体の効果に関しては興味深いところである。
PMRにおけるステロイドの投与・減量法の例として、プレドニン(PSL)15mg（2～4週）、12.5mg（2～3週）、10mg（4～6週）、以後1mgずつ4週ごとに減量し安定していれば中止を目指す、などが行われる。
巨細胞動脈炎（側頭動脈炎）合併の場合は、ステロイド治療をより強力に行うことが多い。
| PMR管理の基本原則 | |
|---|---|
| A. | PMRの診断を確認する安全かつ具体的なアプローチを行う。類似疾患（例、非炎症性疾患、巨細胞性動脈炎や関節リウマチなどの炎症性疾患、薬剤性、内分泌疾患、感染症、悪性腫瘍）を除外するよう臨床評価を行う。 |
| B. | PMRのすべての患者で、治療（一次、二次治療）前に以下を評価する。
|
| C. | 非典型的症状（末梢関節炎、全身症状、炎症マーカー低値、60歳未満など）、治療関連の副作用出現や高リスク、ステロイド抵抗性、再燃・長期治療などでは専門医紹介を考慮する。 |
| D. | PMRの治療は最善のケアを目指し、患者と医師の間で共有された決定に基づく。 |
| E. | 患者に応じた管理計画を立てる。初期ステロイド量と漸減は患者の見込みや好みも考慮する。 |
| F. | PMRと治療（併存疾患や疾患予測因子を含む）に関する教育と、個別運動プログラムに関するアドバイスを受けるべきだ。 |
| G. | 一次、二次治療を受けるすべてのPMR患者で、ステロイド関連副作用とリスク因子、併存疾患、他の薬剤、再燃・長期治療の危険因子などの評価をモニタリングする。ステロイド処方中は、最小限の臨床所見と検査一式を継続的に行う。受診は1年目は4～8週毎、2年目は8～12週毎、再発時、ステロイド減量や中止に応じて行う。 |
| H. | 患者にとって再燃や副作用など状態変化を知らせるため、医師、看護師、訓練を受けたヘルスケアなどからのアドバイスに迅速かつ直接アクセスできることが重要だ。 |
| PMR患者の管理に関する具体的な推奨 | |
|---|---|
| 1. | 他の症状に関連する痛みに対するNSAIDや鎮痛剤の短期使用を除き、PMRはNSAIDの代わりにステロイド使用を強く推奨する。特定の鎮痛剤の推奨はない。 |
| 2. | ステロイド使用は患者毎に効果ある最短期間に抑えることを強く推奨する。 |
| 3. | 初期治療として1日当たりプレドニゾン12.5～25mgの範囲で最少有効量を条件付きで推奨する。再燃リスクが高く副作用リスクが低い患者は、この範囲内でより高い用量を考慮するが、関連する併存疾患（糖尿病、骨粗鬆症、緑内障など）やステロイド関連副作用の他のリスク因子を有する患者は、より少ない用量が好ましい。7.5mg/日以下での初期量は控え、初期量30mg/日を超えては使用しないことを条件付きで強く推奨する。 |
| 4. | 疾患活動性、検査マーカー、副作用の定期的モニタリングを前提に、ステロイド漸減スケジュールの個別化を強く推奨する。漸減に関して次の原則を提案する。
|
| 5. | 条件付きで、経口ステロイドの代替としてメチルプレドニゾロンの筋肉注射の考慮を推奨する。経口ステロイドとメチルプレドニゾロン筋肉注射の選択は主治医裁量に任される。ある臨床試験では、初期量メチルプレドニゾロン120mgを3週間毎に筋肉注射している。 |
| 6. | 低用量の範囲（プレドニゾン<5mg/日）未満で漸減する際、強い夜間痛など特殊な状況を除き、1日の経口ステロイドは分割ではなく単回投与を条件付きで推奨する。 |
| 7. | 特に再燃・長期治療のリスクが高い、ステロイド関連副作用が生じやすいリスク因子、合併症、併用薬がある場合は、条件付きでステロイドに加えMTXの早期導入を考慮する。MTXは再燃、ステロイドに顕著な反応がない、ステロイド関連副作用が現れた場合に考慮する。臨床試験では経口MTX 7.5～10mg/週で使用。 |
| 8. | PMR治療にTNFα阻害剤を使用しないことを強く推奨する。 |
| 9. | 筋肉量と機能を維持し、転倒リスク軽減を目的とし、特に長期ステロイド投与の高齢やフレイルのPMR患者向けに個別運動プログラムの検討を条件付きで推奨する。 |
| 10. | PMR患者に漢方薬ハーブ製剤のヤンヘやビキを使用しないよう強く推奨する。 |
| メトトレキサート | 投与量：7.5～25mg/週（臨床試験では7.5～10mg）、経口や皮下注射 副作用：吐き気、頭痛、倦怠感、脱毛、肝毒性、血球減少症 GC漸減プロトコル：PSL 15～25mg/日で開始、24～41週かけて漸減 |
| トシリズマブ | 投与量：162mgを毎週皮下注射、または8mg/kgを4週毎点滴 副作用：注射部位反応、感染症、憩室炎、好中球減少症 GC減量プロトコル：試験によって異なる |
| サリルマブ | 投与量：2週毎に200mgを皮下注射 副作用：注射部位反応、感染症、憩室炎、好中球減少症 GC減量プロトコル：PSL 15mg/日で開始、14週かけて漸減 |
| リツキシマブ | 投与量：RTX 1000mg単回投与＋PSL50mg単回投与 有害事象：アレルギー反応、感染症、低ガンマグロブリン血症、リンパ球減少症 GC漸減プロトコル：PSL 15mg/日で開始、17週かけて漸減 |
| トファシチニブ | 服用量：5mgを1日2回 有害事象：感染症（特に帯状疱疹）、心血管リスクの増加、がんリスクの増加の可能性 GC漸減プロトコル：GC併用療法なし |
| バリシチニブ | 服用量：4mgを1日1回 有害事象：感染症（特に帯状疱疹）、心血管リスク増加の可能性、癌リスク増加の可能性 GC漸減プロトコル：GC併用療法なし |
PMRの疾患活動性を評価し、寛解の基準が提唱されている。
PMR-AS = CRP(mg/dl) + 患者痛み評価（VAS 0-10) + 医師評価（VAS 0-10) + 朝のこわばり時間（分）x 0.1 + EUL(3-0)
* EUL: elevate the upper limbs（両肢挙上テスト）: 肩より上 0点、肩まで 1点、肩より下 2点、全く不可 3点
| score | Activity | 活動性 |
|---|---|---|
| 0 -1.5 | Remission (proposal) | 寛解 |
| 1.5 -7 | Low | 低疾患活動性 |
| 7 -17 | Medium | 中疾患活動性 |
| >17 | High | 高疾患活動性 |
